Научно-популярный журнал, издается с 1926 года

«Пациент все делает сам»

«Пациент все делает сам»

— Что такое трансметодологическая  психотерапия, которой вы занимаетесь?  В чем ее преимущества?

— С  одной стороны, психотерапий столько, сколько психотерапевтов. Психотерапевт работает собой, любые психотерапевтические техники преломляются в его индивидуальности, и режиссура терапии неизбежно своя. С другой стороны, все мы честолюбивы, и нам хочется как-то назвать то, что мы делаем, — глядишь, оно станет направлением. Так когда-то придумалась трансметодологическая психотерапия.

В ней два ключевых момента. Психотерапия в моем представлении невозможна вне трансового состояния. Скажем, пациент  идет к классическому психоаналитику, — лежать на кушетке. Почему не лежать дома и не говорить все, что в голову приходит, посадив в головах кошку или домработницу? Чего он вообще деньги тратит на эту ерунду, в которой аналитик иногда ему говорит всего два слова: «Здрасьте» и «До свидания»? Но на сеансе у психоаналитика он в измененном состоянии сознания — не в том, в котором дома на диване лежит. Тем более — в момент инсайта.

Второе — еще одно значение слова «транс»: через методы, техники. Надо работать всем инструментарием. Когда ты сидишь с пациентом, ты должен, не оглядываясь, запускать руку и  доставать нужный инструмент. И не важно, как этот инструмент называется: психоаналитический, бихевиоральный или еще как-то. Нужно уметь им работать.  Если эти два условия выполняются — психотерапия происходит.

— Вы писали, что  теперь читаете  слова своего учителя: «задача психиатрии — бороться за человека» иначе, чем раньше. Что вы боретесь теперь не «за человека», а вместе с ним — с жизнью. Что это значит?

— Жизнь ставит проблемы, и с ними надо  справляться. Наверное, лучше сказать — не «бороться» с жизнью, а «совладать» с ней. В принципе, что такое жизнь? — Цепочка решения проблем, изменений, принятия новизны. Ты в ней — одно из звеньев. Твоя жизнь остается твоей, но на нее все время нижется что-то другое.

И часто с этим надо поработать.

— То есть вы помогаете человеку распутывать узлы таких связей?

— Я ничего не распутываю. Человек все  делает сам, и ко мне он  приходит не потому, что не  знает, что делать. Знает — но не может или не решается сделать. Моя задача — помочь ему прийти к точке, где это станет ясно. Я никогда не знаю, что в этой точке будет.

Если приходит консультироваться семейная пара с плохими отношениями, моя  задача — не сохранить брак и  не развести их, а привести их к той  точке, в которой они сами примут решение. Каким оно будет — я не знаю, это будет их решение.

Мне ближе всего такой образ: психотерапевт — это угол. Раньше трубачи репетировали в углу: угол резонировал, и они себя слышали. Я должен быть таким гибким, подвижным углом, в  котором человек все время отражается. Где-то в процессе разговора случается момент психотерапии — и пациент меняется. Как это происходит — я не знаю. В такие моменты я не управляю процессом. Я могу только подводить пациента к этому моменту.

Тамар Крон называла это «моментом диалога». Это — короткое, мощное трансовое состояние, которым терапевт не управляет и в котором меняются смыслы. Моя задача — отразить человека таким, каким он выйдет из этого транса.  Чтобы он себя изменившегося слышал.

У психотерапии есть и простая физиологическая основа: человек думает со скоростью 3 000 слов в минуту.

А  говорит — со скоростью 200 — 300.  Когда вы едете со скоростью 150 километров в час, вы видите деревья вдоль дороги? А на 40 поедете — увидите. Вот со мной человек катается на 40 — может разглядеть, услышать себя. И все делает сам.

Для меня главное — не помешать. Это трудно: возникает, во-первых, риск вмешаться, когда видишь, что  человек идет, как тебе кажется, не туда. Во-вторых, искушение подумать, что ты понимаешь, в чем дело — хотя на самом деле не понимаешь.

У меня есть порог: если я говорю больше, чем 10 минут за сессию, я должен потом сесть и разобраться, что я  сделал не так? Пациент приходит для того, чтобы говорил он, а я — слушал. Мне один американец хорошо сказал: «Ты — лучший христианский психотерапевт, которого я встречал». Нашел христианского терапевта!

Я ему говорю: «Что ты имеешь в виду?» — «Знаешь, ты у меня девятый психолог, — предыдущие восемь мне все лекции читали. А ты слушаешь». Есть, правда, виды психотерапии, в которых говорить должен в основном я, но их не много.

Вдобавок  никогда не знаешь, что именно сработает  в том, что ты делаешь. Садится пациентка напротив меня, а я не знаю, что похож на ее дедушку, который пытался с ней развратничать в детстве. А я-то бьюсь об нее психотерапией… Или я похож на какого-то дорогого ей человека, или кольцо у меня на руке как у него, или солнышко блеснуло так же, как в какой-то важный для нее момент жизни… — Бац! — и сработало. Всегда есть миллион факторов, действующих помимо тебя, либо мешая, либо помогая.

Только что на моем семинаре мы отработали с пациенткой. Она в свое время попала под бомбежку и чудом спаслась. Постстрессовое расстройство — несколько лет ничего не помогало. На семинаре с ней работали другие, я занимался супервизорской работой. Но поскольку те ребята кое-чего в диагностике недопонимали, я задал ей несколько вопросов и так все пошло, что закaнчивать пришлось самому. А потом она мне говорит, что дело было в Ливане и попали они под израильскую бомбежку: «Это очень важно, что именно вы — еврей — помогли мне». Не только симптомы оказались удаленными, но и их корень. Но запланировать этого я не мог. В терапии всегда есть тайна.

— Какие идеи в психологии и психотерапии  ХХ века кажутся  вам наиболее значимыми?

— Собственно, ХХ век — это и есть история психотерапии в ее нынешнем виде, если опустить гипноз и первые психотерапевтические «зорьки» в конце XIX века. Здесь все продуктивно: раз за разом ухватывалось что-то, не ухваченное прежде. Каждый вносил что-то свое. Можно принимать или не принимать тот же психоанализ, но только благодаря Фрейду мы стали слушать. Когда Фрейд учился в Париже, сцена была совершенно другая: приводили пациента, допрашивали его, после чего он толокся один в углу, до него никому дела не было, а светила спорили о диагнозе. Фрейд первым стал слушать пациента. То, что сейчас в психотерапии называется «активное слушание», выросло из Фрейда.

Второе бесспорное достижение психоанализа — представление о бессознательном, если понимать его не во фрейдовском смысле, а в самом простом: в каждый момент жизни в поле активного  сознания представлено только 2% содержания психики. Ни жить, ни проводить психотерапию исключительно на этих двух процентах невозможно. В психике происходит постоянная циркуляция неосознаваемого в осознаваемое и обратно. С существованием неосознаваемого надо считаться; с ним надо работать — не в плане расшифровки каких-то символов, а просто как с реальностью. Вся сегодняшняя психотерапия этим пропитана. В ответ на «сексуальные фантазии дедушки Фрейда» пришли бихевиористы и показали: надо не придумывать теории, а просто делать простые вещи. Правда, чтобы эти вещи обосновать, пришлось построить собственную теорию.

Вот, скажем, страхи. Можно распутывать страх на протяжении сотни сессий — если, правда, это экзистенциальный страх, сложный, глубокий, динамичный.  А если это страх перед чем-то конкретным, нужно просто одну штуку понимать. Вот я, скажем, боюсь лягушек. Иду — лягушка. Я ее десятой дорогой обхожу — и испытываю колоссальное удовлетворение от того, что избежал страха. То есть подкрепляю удовлетворением свой страх. И чем больше боюсь, тем больше подкрепляю. А бихевиористы говорят — напролом! Подготовь пациента — и пусть идет сквозь страх! Сними подкрепление! — Красиво. Но работать в бихевиоральной терапии не хочу.

То есть бихевиоральными методами пользуюсь, где и когда надо, но работая только ими, чувствовал бы себя дрессировщиком, а не психотерапевтом.

Для меня в ХХ веке интересны три тенденции. Во-первых, интеграция. Даже когда только складывались отдельные направления — все равно это, по существу, было направлено в сторону интеграции: прояснялись векторы, складывался спектр будущего целого.

Во-вторых, — феминизация. Я говорю о ней не в том смысле, что сейчас много психотерапевтов-женщин. Я имею в виду, что медицинская психотерапия — в том виде, в каком она возникла в недрах лабораторий в конце XIX века, четко нацелена на результат: уничтожение симптомов-мишеней. Это — маскулинный стиль: инструмент — результат. Со временем произошла фемининная переакцентировка на процесс. Если он идет так, как должен идти — а как он должен идти, никто не знает, он складывается как взаимоотношения этого терапевта с этим пациентом — если мы позволяем ему идти, сопровождая его, а не загоняя в прямо и жестко нацеленную на результат колею, он своими путями приводит к результату и делает это гораздо надежнее. И не в инструменте тут дело.

И в-третьих: психотерапия перестала быть прерогативой медицины и стала делом психологов — строится не по образу и подобию прикладных точных наук, а как самостоятельная гуманитарная сфера деятельности — не «прикладная психология», а «психологическая практика».

— Как это меняет психотерапию?

— Она не обращается с человеком как с «носителем мозга (психики, характера, болезни, симптома)», но обращается к нему самому — такому-как-есть, живому, теплому, с его верованиями, ценностями и смыслами, и всегда — к этому, конкретному человеку.

— Что для вас в современной  психотерапии наиболее неприемлемо?

— Больше всего я не люблю две вещи. По-моему, они, в общем, временные и выполняют не психотерапевтическую функцию, а какую-то другую.

Первое — дурная эклектика, когда психотерапия конструируется из вещей, которых терапевт толком не знает и которыми не владеет. Адская смесь осколков разных направлений психотерапии и шаманства, настоянная на имитации медитации под ритм африканских бубнов, индийских колокольчиков, гудящего «О-о-о-о-м-м-м!» и чего-нибудь еще. Какофония вместо ансамбля. И вреда от нее немеряно.

Второе — «православная психотерапия». Я никогда не слышал о психотерапии католической, протестантской, иудейской, исламской и т.д. Не говоря уже о том, что у меня сильная идиосинкразия к слову «духовность», которым так любят козырять те, кого в ней заподозрить труднее всего.

Не потому, что я иудей. Просто, когда начинается психотерапия с такими прилагательными, нарушается главное, что в ней есть. Задача религии — спасение души, а психотерапии — целить душу. Чем занята православная терапия, выделяющая себя из других терапий? С какой стати православный психотерапевт берет на себя функции священника? Как он работает с атеистом или мусульманином? Для психотерапевта мораль и этика вот сейчас сидящего перед ним человека — главное. В церкви главное — религиозная мораль и этика, которым человек подчинен. Как при этом можно работать? Это как в Одессе: «Как пройти на Привоз?» — «Вот так!» (Растопыривает пальцы.)

Александр Бадхен говорит о «психотерапевтическом превращении этического». Допустим, приходит к психотерапевту человек, который, когда ему  было 15, в компании таких же оглоедов, как он, ловил девчонок и насиловал. Приходит и говорит: «Я сейчас понял, что я делал, и не могу с этим жить». Ты слушаешь рассказ не о том, что он делал, а о том, что он не может с этим жить. Твоя терапевтическая задача — помочь ему это прояснить. Потом он сам примет решение: вешаться, сдаваться милиции, всем подряд изнасилованным предлагать жениться, исповедаться у священника, уйти в монастырь… Это не тебе решать, как не тебе и грехи отпускать. Когда перед тобой сидит пациент, единственная этика — его этика. В идеале, тут хоть Гитлер придет — ты должен его принять и работать с ним, помогать ему. А не можешь (думаешь, например, что он грешник или сволочь) — должен отказаться от работы с ним.

То  есть, c одной стороны, я вроде понимаю, о чем речь. Психотерапия ведь выросла на самом деле не из медицины, а из религии, из традиции, она очень многое в себе несет оттуда. Почему в  действительно религиозных обществах психотерапевты не нужны? Там религия все делает. Она дает ориентиры, надежду на спасение, ощущение общности вокруг тебя, выстраивает смыслы, ритуалы и так далее.

Но когда это мешается…

Психотерапия — не противница религии, но условие психотерапии как профессии — сохранение ее светскости. Можно быть православным и психотерапевтом — но не втаскивая  религию в профессиональные дела. Поэтому на Западе есть то, что называется пасторским консультированием. Пастор может заниматься психологическим консультированием с прихожанами (людям одной веры легче понимать друг друга), но, во-первых, он проходит для этого курс специального обучения, а во-вторых, четко разделяет собственно пасторское служение и психологическое консультирование.

— Вы начинали как клинический психиатр. Что вас увело в немедицинскую психотерапию? 

— На  протяжении всей учебы в медицинском  институте я никак не мог  представить себя врачом. Соматическую  медицину я не очень понимал и побаивался. Я все собирался уйти из института, друзья меня отговаривали, ну и мысль об армии останавливала, — решил: ладно, получу диплом, а там видно будет. Факультеты психологии в МГУ и ЛГУ открылись в тот год, когда я институт заканчивал.

Психиатрия оказалась выходом. На первой же лекции на кафедру поднялся Самуил Семенович Мнухин, мой будущий учитель, и произнес первую фразу: «Задача медицины — бороться за жизнь, задача психиатрии — бороться за человека». Все — у меня в душе выключатель щелкнул. Через неделю пришел к нему на заседание психиатрического кружка — и понял, что не зря попал в медицинский институт.

После института я оказался в Казахстане. Стотысячный город, психиатрическая больница перегруженная, в совершенно неприспособленном помещении, которое главный врач лет за 10 до этого отвоевал, просто запершись там. Для работы с пациентами не было приспособлено ничего: нехватка лекарств, никакой лаборатории. А я по наивности вел себя, как учили в институте: с больными надо быть внимательным. Вот я и был внимательным — в остром отсеке психиатрического отделения, где два человека на койке и два под койкой, и на следующий день никого не найдешь на том же месте. Зверинец такой. Болтался по отделению часами, разговаривал с пациентами — к вящему удивлению коллег, предпочитавших сидеть в ординаторской… Быстро научился подбирать и выписывать лекарства. Это приходит, это такой технический навык. Контактам обучаешься куда медленнее. Впрочем, если ты обращаешь на это внимание — начинаешь замечать человеческую сторону дела. Каким-то образом пациенты тебя сами учат тому, что в психиатрическую клетку: симптом, синдром, лечение… — человек целиком не умещается.

Вскоре после возвращения в Ленинград получил диссертационную тему — детский аутизм, надо было с ней работать. Но не возить же детей во взрослую психиатрическую больницу! В первый год параллельно с основной работой принимал у друга — в только что открывшемся первом в Союзе поликлиническом отделении по лечению неврозов у детей. Принимал там своих аутистов и платил за это натурой — вел бесплатный прием обычного потока пациентов этого отделения. И там столкнулся с некоторыми базовыми вещами.

Вот приводят ребенка: сосет палец. Мое  психиатрическое мышление сразу же включается: так, шизофрении нет, органического поражения нет, этого нет, того нет… — первый вопрос: зачем пришли? Второй: что мне с ним делать? Я лекарств от сосания пальца не знаю. А потом начал понимать: родители приходят не потому, что у ребенка есть симптом, а потому, что этот симптом их беспокоит. Других не беспокоит, так они и не приходят. Здесь мы имеем дело не с медицинской, а с человеческой проблемой.

И чем больше ты занимаешься психотерапией, тем больше это чувствуешь. На каком-то этапе начинаешь понимать, что пациента трудно одновременно воспринимать как мозг, который шпигуют лекарствами, и как человека. А потом в жизни что-то поворачивается.

Мой поворот случился, когда я ушел из отделения неврозов ассистентом на кафедру детской психиатрии. Психиатрический ассистент обязан вести больных — а серьезных больных ассистенту разве дадут? Мне стали сбрасывать интернатских детей с олигофренией, которым деваться некуда, и они попадают в больницу просто потому, что надоели персоналу. И я почувствовал себя в роли тюремщика.

Помню первого пацана лет десяти, который у меня это чувство вызвал.

За день до этого я с группой курсантов  смотрел его, и он не хотел разговаривать. Я его уговаривал. «А вы все равно не поймете», — говорит он. — «Почему?» — «Вы дома живете. А я в интернате. И чуть что не так — на четвертый этаж, и аминазин в задницу. Когда жопа уже деревянная и сидеть невозможно — убегаешь. Через три дня поймают — и в психушку. В психушке отлежишь — и обратно в интернат. Нет, вы не поймете».

Несладкое ощущение, да? Главное — ничего не можешь с этим поделать. То есть ты можешь начать с этим по-донкихотски воевать, но добьешься только того, что пацану хуже будет. У интернатского персонала будет задето честолюбие, и они быстренько постараются доказать этим несчастным психиатрам, кто прав. Спровоцируют парня, потом умножат на пятнадцать то, что он сделает в ответ, опять напишут ему направление, и торчать ему в больнице уже по полной программе, а так глядишь — и месяцем обойдемся.

И тогда я придумал курс детской психологии и психосоматики и ушел с ним из психиатрической больницы в обычную. Защитил докторскую.

Но это было уже перестроечное время. Меня всегда смешили чиновничьи иерархические игры, и я понял, что во всех этих ученых посиделках и почтениях согласно табели о рангах участвовать не буду. И ушел к друзьям в частный институт, тогда еще просто кооператив. Без всякой зарплаты: что наработаешь — то твое.

За  год встал по нагрузке вровень с коллегами. Было очень много тренинговой и психологической работы. Вот тогда я от психиатрии практически и отошел. То есть она осталась как диагностический навык, позволяющий не делать с психотерапевтическими пациентами глупостей вроде работы с психотической депрессией как с экзистенциальной. В этом смысле прав Марк Евгеньевич Бурно, который говорит, что психотерапевту полезно повариться в котле психиатрии.

С душевнобольными  я и сейчас работаю, люблю эту работу, но психиатрия мне не нужна. То есть она присутствует, но как материал для обсуждения. Сейчас, знаете, психиатрия очень изменилась — по сравнению со временем, когда я в ней работал.

Она перестала быть психиатрией, которую я люблю. На мой  непросвещенный взгляд, она стала аппендиксом деятельности психофармакологических фирм. Она перестала думать. Сегодня есть очень мощные лекарства, и она кажется эффективной. Но если вдобавок к лекарствам еще немножко и думать, все может быть куда эффективнее. Психиатры работают с мозгами, а не с человеком. Им некогда: 15 минут на прием! А амбулаторный психиатр, что, Господь Бог? Но он думает, что занимается психотерапией, когда говорит «держи себя в руках» и еще какую-нибудь ерунду.

Я современную  психиатрию не понимаю и не принимаю. Когда я вижу у одного пациента одновременно такие диагнозы, как детский аутизм, шизофрения, шизоаффективный психоз, я не могу понять, как это возможно вместе. Ирвин Ялом во введении к «Дару психотерапии» писал, что психиатрические классификации похожи на меню китайского ресторанчика: предлагается тебе 40 блюд, и комбинируй их, сыпь в тарелку что хочешь — пирожное вместе с крабьими лапками…

Словом, сейчас меня в психиатрию не тянет. Хотя я раз в неделю работаю в пансионате для душевнобольных. Но — как психотерапевт. Мне это интереснее, чем назначать лекарства.

— Ваша клиентура в США — русские эмигранты или американцы?

— И те, и другие. Американцев сейчас поменьше; сначала были только русские, позже оказались практически только американцы.

— В чем между  ними разница, кроме языка? 

— Наши  относятся к этой помощи настороженно: «Что я — псих, что ли?!» Американцы готовы. У наших нет языка для разговора о переживаниях. А у американцев — полный словарь. У нас, по-моему, студентам психфака на третьем курсе приходится объяснять, что такое фрустрация.

А у американцев это — термин детский, со школы.

Дмитрий Леонтьев — профессор МГУ, основатель и директор Института экзистенциальной психологии и жизнетворчества — обратил  мое внимание на то, что в русском языке очень мало слов, обозначающих эмоции. И это притом что в  разговорной речи — сплошь эмоции. В русском языке очень густо пользуются малым количеством слов. Может быть, отсюда такие дикие формулы, как «страшно рад», «ужасно хорошо»… А английский словарь — богатейший. И эмоциональный тоже. Это как в чукотском, где для обозначения мартовского снега — 30 терминов: с наледью, без наледи… Вот так и у американцев.

И работать с ними в этом плане легче.

Они открытые, понимают, что и зачем делают. Американец может попереть на тебя танком, но это не значит, что ты с ним поссорился. Просто американцы не любят, когда с ними разговаривают тихо: для них это значит, что человек очень сердится. Для меня это было большим испытанием, потому что я вообще тихоговорящий, и меня все время спрашивали: «Чего ты злишься?» Они умеют ссориться, не ссорясь: войти в конфликт и пережить его, не потеряв отношений. Они могут использовать тебя функционально, потому что считают, что они тебя купили. Но чего американцы никогда не делают — это не пытаются объехать меня на кривой козе. Это то, что русские делают бесконечно. Я бы сказал, что я от американцев меньше жду подлянки. Они вступают с тобой в функциональные отношения, и в пределах этих отношений они понятны. А с нашими я, с одной стороны, чувствую себя связанным чуть ли не семейными отношениями, а с другой — никогда не знаю, чего от них ждать.

Я не к тому, что одни лучше, а другие хуже, нет. Хорошо лажу с теми и другими, но они такие разные…

— Психотерапия и  поэзия как два модуса отношения к жизни — как они для вас соотносятся?

— Для меня они рядом: поэзия дает возможность очень точного выражения того, что в обычной речи выразить трудно, помогает мне понимать себя и легко вплетается в терапию.

— Я читала, что некоторые  ваши коллеги используют  ваши стихи в  терапевтической  практике. 

— Да, как и я — чужие. Это очень  здорово. А то, что сейчас пишется,  уже после книги — для меня это вообще какая-то новая волна. Там все вместе: и философия, и психология, и поэзия. На самом деле никаких особых границ между этими областями у меня нет. Они называются в миру по-разному, а на самом деле это — грани одного и того же.

Беседовала Ольга Балла.

Reset password

Recover your password
A password will be e-mailed to you.
Back to
Закрыть панель